En esta nueva entrada os voy a hablar, a propósito, de un caso que tuve hace unas semanas. El paciente es un varón de 45 años, corredor ocasional, que acude a consulta por un dolor en el antepié derecho.  

Tras la entrevista y la exploración exhaustiva, descartamos patologías graves (en anteriores post ya hablé de ellas, las “red flags”) y llegamos al diagnóstico definitivo de que el problema que estaba padeciendo nuestro paciente era un neuroma de Morton.

Este tipo de lesión perjudica a un porcentaje elevado de la población adulta, pero, en muchos casos, no se llega a un diagnóstico preciso, por ello he realizado una búsqueda de la bibliografía actual, ¡vamos a ello!

¿Qué es el Neuroma de Morton?

La etiología, es decir, la causa de la patología, no está clara. La mayoría de los estudios asumen un atrapamiento sintomático, asociado a un engrosamiento del nervio interdigital plantar (rama del nervio plantar medial, ver figura 1), con más frecuencia en el tercer espacio intermetatarsiano (entre el 3º y 4º dedo) (ver figura 2) y por debajo del ligamento intermetatarsiano transverso profundo, provocando un sobrecrecimiento fibroso epi y peri neural (evidenciado por la presencia de tejido inflamatorio en el examen histológico) y en ocasiones una bursitis intermetatarsiana1, 2, 3, 4, 5.

Las mujeres de mediana edad son las que se ven más afectadas por el neuroma de Morton, la razón se desconoce, se asocia con un gesto de flexión dorsal repetida de los dedos con zapatos estrechos (tacones en mujeres) y pérdida de la almohadilla grasa metatarsiana, lo que puede exponer más la compresión del nervio1,5.

Los síntomas que presentan los pacientes que acuden a consulta con esta lesión suelen ser dolor en la planta del pie, con parestesias (sensaciones anormales, de cosquilleo, calor o frío…) y/o entumecimiento, que se agrava con actividades que impliquen un aumento de carga sobre la parte anterior del pie, disminuyendo los síntomas con el reposo5.

Diagnóstico

Al diagnóstico del neuroma de Morton llegamos generalmente a través de la historia clínica que presenta el paciente. La ecografía es de mucha utilidad en estos casos con ella podemos observar un engrosamiento del nervio interdigital plantar, además de un aplanamiento de los bordes del mismo (fruto de la compresión entre los metas), apareciendo el test eco Mulder como positivo3.

Como en toda lesión, es imprescindible una evaluación global ya que pueden haber síntomas referidos a esa región, sin que la causa que los provoque sea local (aumento de la mecanosensibilidad nerviosa en regiones proximales).

Las patologías con las que se debe realizar un correcto diagnóstico diferencial pueden ser: lesiones traumáticas de tejido blando o hueso, sesamoiditis, fractura de Freiberg, infección, artritis, tendinopatías, masas no neoplásicas (ganglios, bursitis, granulomas…), y masas neoplásicas (muy poco frecuentes)6.

Tratamiento

La revisión de la literatura científica revela una falta de investigación de calidad, habiendo poco consenso con respecto al manejo de la patología. La tendencia lleva al manejo conservador y, si este fracasa en un plazo de 2 meses, se deben probar procedimientos más invasivos. Procedo a desarrollarlos:

  • 1º Opción. Manejo conservador: irá encaminado a aliviar la presión y la irritación del nervio; se tomarán las siguientes medidas4, 5:
    • Reducir la carga.
    • Calzado ancho, evitar zapato de tacón.
    • Puede ser beneficioso el uso de almohadillas metatarsianas.
    • Fisioterapia:
      • Es imprescindible una exhaustiva evaluación biomecánica, evitando centrarnos única y exclusivamente en la sintomatología, ya que, si no tratamos el origen del aumento de presión sobre la zona,  el paciente volverá a debutar con los síntomas en el futuro.
      • La Terapia manual neuro-ortopédica altera las descargas ectópicas nociceptivas aferentes, normaliza los desajustes sensoriomotores, activa las vías descendentes anti-nociceptivas y disminuye la hiperexcitabilidad espinal. Tiene eficacia en múltiples niveles (local, espinal y supraespinal), produciendo efectos intraarticulares, histoquímicos y antiinflamatorios positivos, activando vías opioides locales, además de sistemas cannabinoides locales y espinales, muy útiles para reducir la hiperalgesia mecánica4.
      • Neuromodulación percutánea ecoguiada: consiste en la introducción de forma ecoguiada de agujas en el recorrido del nervio que está produciendo la sintomatología, aplicando a través de la misma una corriente de baja frecuencia y baja intensidad. Con ello producimos un alivio del dolor, restablecemos la función del sistema nervioso y producimos mejoras en la función neuromuscular, los patrones de reclutamiento muscular y control motor.
  • 2º Opción. Infiltración con corticoides:Si el manejo conservador ha fracasado, se pueden realizar infiltraciones con corticoesteroides, esclerosantes y/o soluciones alcohólicas al 4%. Se han demostrado efectos beneficiosos tras la infiltración, pero tiene dos inconvenientes:
    • Se necesitan varias infiltraciones para conseguir efectos beneficiosos.
    • Debemos ser cautos ya que se han demostrado informes de atrofia de la almohadilla grasa plantar, secundaria a la infiltración, lo que nos podría producir una complicación en el cuadro lesional2.
  • 3º Opción. Tratamiento quirúrgico: la escisión del neuroma es el enfoque más común; el abordaje quirúrgico más utilizado es la incisión dorsal sobre el espacio intermetatarsiano involucrado, en ocasiones se aborda con una incisión plantar cuando el abordaje inicial no ha tenido éxito. En los últimos años se han desarrollado técnicas endoscópicas y menos invasivas, realizando neuroablaciones criogénicas con temperaturas entre -50º C y -70º C; el problema de esta técnica es que, siendo menos invasiva, los resultados no son permanentes y no son tan efectivos en neuromas grandes2.

Por supuesto, no debemos olvidar la importancia del manejo multidisciplinar de la patología, el trabajo fisioterapeuta-médico debe ir en la misma línea de trabajo en pos de la mejora del paciente.

En RP CLINIC ·Centro de Fisioterapia Avanzada·somos fisioterapeutas especialistas en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de patologías, cuéntanos tu caso, estaremos encantados de poder ayudarte en tu proceso de recuperación, no dudes en ponerte en contacto con nosotros.

Bibliografía

  • Kundert H, Plaass C, Stukenborg-Colsman C, Waizy H. Excision of Morton’s neuroma using a longitudinal plantar approach: A midterm follow-up study. Foot & ankle specialist 2016;9(1):37-42.
  • Clinical Practice Guideline Forefoot Disorders Panel, Thomas JL, Blitch EL,4th, Chaney DM, Dinucci KA, Eickmeier K, et al. Diagnosis and treatment of forefoot disorders. Section 3. Morton’s intermetatarsal neuroma. J Foot Ankle Surg 2009 Mar-Apr;48(2):251-256.
  •  Owens R, Gougoulias N, Guthrie H, Sakellariou A. Morton’s neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group. Foot and Ankle Surgery 2011;17(3):197-200.
  •  Sault JD, Morris MV, Jayaseelan DJ, Emerson-Kavchak AJ. Manual therapy in the management of a patient with a symptomatic Morton’s Neuroma: A case report. Man Ther 2016;21:307-310.
  • Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot & ankle specialist 2013;6(4):307-317.
  • Ashman CJ, Klecker RJ, Yu JS. Forefoot pain involving the metatarsal region: differential diagnosis with MR imaging. Radiographics 2001;21(6):1425-1440.