Fisioterapia en el esguince de tobillo

Autor: José Manuel Rubio

Dentro de las lesiones musculoesqueléticas, la incidencia de los esguinces de tobillo se sitúa entre el 15% y el 20% de las lesiones deportivas(1).

Entre todas las lesiones de tobillo, los esguinces de tobillo son los más frecuentes y suponen aproximadamente el 80%, de los cuales el 77% son esguinces laterales. El 73% de los esguinces laterales de tobillo se deben a la ruptura o desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior(1).

En las lesiones deportivas, el tobillo es la articulación más traumatizada y supone entre el 10% y el 30% de todas las lesiones.

El término ‘Esguince de tobillo’ se refiere a diversas condiciones morfológicas y patológicas que van desde el estiramiento excesivo de los ligamentos hasta la ruptura completa con inestabilidad articular. 

Dependiendo de la naturaleza de la gravedad, el esquema de esguinces de tobillo se divide en tres grados (de menor a mayor gravedad). La clasificación ayuda a identificar el nivel de daño y el tratamiento correcto muestra los tres grados de esguince agudo de tobillo. En la práctica, el esguince agudo de tobillo se puede clasificar como estable o inestable según los hallazgos del examen físico.

El esguince de tobillo ocurre principalmente en inversión, torsión interna del pie y flexión plantar, asociado con la aducción del tobillo.

La historia detallada y el examen físico cuidadoso son cruciales para el diagnóstico y el tratamiento de los esguinces de tobillo, ya que revelan la gravedad del esguince de tobillo que ha experimentado el paciente. La lesión del ligamento se puede evaluar observando la inflamación y la capacidad de soportar peso en la pierna lesionada. Por lo tanto, una historia completa es esencial para evaluar la lesión del tobillo.

Históricamente, las Reglas de Tobillo de Ottawa (test que se caracteriza por la palpación en diversos puntos del tobillo y pie) se desarrollaron para reducir las radiografías innecesarias y decidir cuándo están indicados los estudios radiográficos en pacientes que sufren un traumatismo de tobillo (2).

La ecografía puede ser una técnica valiosa, para evaluar la integridad ligamentosa, se ha informado una precisión diagnóstica de hasta el 95 % para el ligamento peroneoastragalino anterior y el 90 % para lesiones del ligamento peroneocalcáneo (2). Además, la ecografía permite obtener imágenes dinámicas para detectar deficiencias funcionales o inestabilidad articular que no se pueden visualizar con otras opciones de imágenes (3).
La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede ser útil para descartar lesiones asociadas y cambios degenerativos y evaluar lesiones ligamentosas. Sin embargo, la resonancia magnética es equivalente a las radiografías simples en lesiones agudas y es más útil para evaluar esguinces de tobillo dolorosos después de un período de terapia de 6 a 8 semanas (1).

En el momento en el que se produce la lesión se suele usar el protocolo POLICE (acrónimo inglés que hace referencia a: protección, carga óptima, compresión y elevación), si bien es cierto que recientemente Mirkin y colaboradores determinaron que el hielo y puede retrasar la recuperación, esta teoría todavía es muy controvertida (1,2, 4).

De acuerdo con la evidencia actual, la movilización temprana y el soporte funcional del tobillo (vendaje) son mejores que la inmovilización rígida en el tratamiento de esguinces agudos de tobillo, especialmente para lesiones de grado I y II. Sin embargo, alguna evidencia mostró que un breve episodio de inmovilización (menos de 10 días) con un yeso debajo de la rodilla o una órtesis rígida puede ser de utilidad en esguinces de grado III para disminuir el dolor y la hinchazón y mejorar el resultado funcional, cabe destacar que esto solo se debe de realizar en esguinces grado III (2,3).

La aplicación de técnicas manuales en el proceso de rehabilitación de esguinces agudos de tobillo puede ser beneficiosa en la reducción del dolor , mejorar el rango articular (especialmente dorsiflexión), normalizar la longitud de zancada y la funcionalidad (3).

Sin duda, el tratamiento con mayor evidencia científica para recuperar un esguince de tobillo es el ejercicio. Se recomiendan tanto el ejercicio supervisado como el realizado en el hogar. Sin embargo, el ejercicio supervisado en comparación con los programas en el hogar puede ser más útil para mejorar la fuerza del tobillo y la propiocepción, para regresar antes al trabajo y al deporte (2,3)

Tan pronto como el dolor lo permita, las personas deben comenzar con la rehabilitación del rango articular y la carga de peso.

Se debe realizar estiramientos del tendón de aquiles lo antes posible. Se ha planteado la hipótesis de que el tendón rígido puede actuar como una cuerda de arco y puede aumentar la posibilidad de esguinces de tobillo recurrentes (3).

Después de la restauración del ROM normal, el paciente puede iniciar el trabajo de fuerza, comenzando con ejercicios isométricos contra un objeto inmóvil en los planos frontal y sagital. Luego, progresa a ejercicios isotónicos usando pesas, bandas elásticas o resistencia manual por parte del terapeuta para la dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión según tolere el dolor (3).

Se recomienda comenzar con ejercicios isotónicos de dorsiflexión y flexión plantar en las primeras fases, que no comprometan los ligamentos. A medida que los ligamentos sanan más y el ROM se normaliza, se pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento en todos los planos de movimiento, utilizando el dolor como guía básica.

Se ha demostrado que los patrones de activación neuromuscular se alteran después de un esguince de tobillo, lo que puede contribuir a resultados adversos como inestabilidad funcional, anomalías en la marcha y aumento de la tasa de recurrencia. Por lo tanto, los ejercicios neuromusculares y propioceptivos pueden reducir la inestabilidad subjetiva, mejorar las medidas de resultados funcionales y disminuir el riesgo de recaída (3).

Por lo tanto, el reentrenamiento neuromuscular temprano es seguro y efectivo y se recomienda como una parte importante del programa de rehabilitación. Este tipo de entrenamiento debe realizarse durante todo el proceso de rehabilitación.
En las primeras fases, los ejercicios neuromusculares (sensoriomotores) pueden comenzar con el movimiento intrínseco del pie (extensión de los dedos del pie con flexión plantar del tobillo/flexión del dedo del pie con dorsiflexión del tobillo), a medida que progresa y mejoran los síntomas se puede realizar ejercicio en sedestación para ir progresivamente incrementando la carga (3).

Por último es aconsejable la implementación de ejercicios propios del deporte que practique el paciente, de esta forma podremos continuar con la adaptación progresiva a la caga, sometiendo al deportista a situaciones similares a las que se va a encontrar en competición (3).

Por supuesto, no debemos olvidar la importancia del manejo multidisciplinar de la patología, el trabajo fisioterapeuta-médico debe ir en la misma línea de trabajo en pos de la mejora del paciente.

En RP CLINIC ·Centro de Fisioterapia Avanzada· somos fisioterapeutas especialistas en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de patologías, cuéntanos tu caso, estaremos encantados de poder ayudarte en tu proceso de recuperación, no dudes en ponerte en contacto con nosotros.