Fisioterapia en la articulación temporomandibular (ATM)
El trastorno temporomandibular (TTM) es un término genérico que se usa para indicar una serie de problemas clínicos, que involucran a las articulaciones temporomandibulares (ATM), la musculatura masticatoria y las estructuras asociadas1.
EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos temporomandibulares afectan en torno al 5-12% de la población2. El 39% de la población presenta al menos un signo o síntoma de trastorno temporomandibular, siendo las mujeres con una edad alrededor de los 30 años, con altos niveles de estrés, las que más prevalencia lesional presentan frente a los hombres1 y 3.
¿CÓMO SE PRESENTA?
El dolor orofacial es la principal queja de los pacientes, pero se suele asociar a menudo con dolor de oído, cuello, disminución de la sensibilidad de los músculos masticatorios y con una posición de la cabeza y de la columna cervical alterada4, 5 y 3.
Los ruidos articulares, la reducción de la fuerza de la mordida, las limitaciones en la apertura bucal y la desviación de la mandíbula durante los movimientos mandibulares también son comunes y pueden llevar a una disminución de la función mandibular provocando una masticación dolorosa, dificultad para la movilidad mandibular y fatiga masticatoria1, 3, 6, 7 y 8.
Los trastornos en la articulación temporomandibular (ATM) se encuentran con frecuencia asociados a migrañas, fibromialgia y depresión. La comorbilidad (definición: enfermedades que ocurren al mismo tiempo) de el TTM y el dolor de cabeza es muy frecuente, aproximadamente el 70% de la población con cefalea también presenta TTM afectando a la calidad de vida del paciente, por lo que es de suma importancia el correcto diagnóstico, el tratamiento y la prevención1, 2 y 9.
DIAGNÓSTICO
El origen multifactorial del dolor de cabeza, el trastorno temporomandibular y otras situaciones diferentes en las que los pacientes presentan signos y síntomas similares y/o superpuestos hacen que el proceso de diagnóstico y planificación del tratamiento sean complejos. Es necesaria una evaluación funcional integral del sistema estomatognático, incluida la palpación de los músculos masticatorios y la evaluación de la movilidad de la mandíbula10.
Es importante no olvidarnos de la columna cervical cuando evaluemos a un paciente con TTM, ya que se ha demostrado que estos sujetos presentan alteraciones en los músculos flexores y extensores de la columna cervical. Estas alteraciones están relacionadas con la presentación de un patrón anormal de contracción de los músculos flexores cervicales y un aumento de la fatigabilidad tanto de los flexores como de los extensores cervicales en comparación con sujetos sanos5. Con este dato podemos comprender por que los pacientes con TTM presentan el doble de riesgo de padecer dolor de cuello que la población general. Se han demostrado patrones articulares coordinados de movimiento entre las articulaciones temporomandibulares (ATM), atlanto-occipital y cervical, las cuales también tienen una interacción sensorio-motora a través del complejo trigémino-cervical3 y 11.
Por todo lo ya mencionado, los trastornos temporomandibulares se consideran un importante problema de salud pública, ya que son la principal fuente de dolor orofacial crónico y la categoría más prevalente de dolores crónicos no dentales en la región orofacial5.
El dolor de cabeza secundario a un TTM puede ser unilateral o bilateral, muchas veces representado en las regiones maseteras y temporales de la cara3 y 8.
Un criterio importante para el diagnóstico clínico es que la cefalea es causada o está agravada por maniobras de provocación (presión sobre la ATM y musculatura masticatoria) o los movimientos activos o pasivos de la mandíbula3 y 8.
TRATAMIENTO
Como cabía esperar, el TTM se ha reconocido como un trastorno complejo, por lo que su tratamiento debe incluir un equipo multidisciplinario con fisioterapeutas, dentistas, médicos, psicólogos y logopedas entre otros profesionales de la salud.
En Reino Unido, una encuesta realizada a dentistas reveló que el 72% de los encuestados consideraba la fisioterapia como una opción de tratamiento eficaz para los trastornos temporomandibulares, basada en el ejercicio y en la terapia manual fundamentalmente, fomentando así, un enfoque multidisciplinar de la patología4.
El peligro radica en que, de no abordar el problema pronto, el TTM se asocia con una disfunción general del sistema nociceptivo central, el cual es concomitante (definición: que acompaña, que actúa junto a) a una hiperexcitabilidad neuronal nociceptiva central y una disfunción de los sistemas inhibitorios de dolor descendentes, provocando así, un cuadro de dolor crónico3.
Las opciones de tratamiento incluyen tratamientos no farmacológicos (fisioterapia, educación, férulas, autocuidados, terapia cognitivo-conductual, etc.) y tratamientos farmacológicos (antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, relajantes musculares, etc.)2
Existe evidencia de que la fisioterapia (basada en ejercicios y en terapia manual), los dispositivos oclusales, la terapia conductual y algunos tratamientos farmacológicos son eficaces para aliviar los signos y síntomas de los TTM.
Los objetivos de la fisioterapia son:
- Disminuir el dolor, permitir la relajación muscular, reducir la hiperactividad muscular, restablecer la función muscular y la movilidad articular (conseguir una apertura bucal fisiológica), reentrenar el control sobre la movilidad mandibular y cervical (control motor), educar al paciente en el dolor, enseñarle conductas de evitación lesional y realizar entrenamiento postural sobre la cabeza y la columna cervical4 y 6.
La columna cervical es una de las estructuras que debemos tratar por todo lo que ya hemos comentado. El tratamiento irá dirigido a la región cervical superior (tres primeras vértebras cervicales) con terapia manual y control motor de la musculatura, consiguiendo así, una disminución del dolor orofacial y del dolor de cabeza1. Además se ha demostrado que la combinación de ejercicio de estabilización y terapia manual sobre la columna cervical superior aumenta la apertura máxima de la boca e incrementa el umbral de dolor a la presión en los músculos masticatorios1 y 6.
No debemos olvidar tratar la musculatura masticatoria. Desde el punto de vista de la fisioterapia, el tratamiento con liberación miofascial y el masaje sobre los músculos masticatorios demostraron la misma efectividad (en términos de evidencia científica) que las inyecciones con toxina botulínica (Botox)6.
¿POR QUÉ REDUCE LOS SÍNTOMAS LA TERAPIA MANUAL SOBRE LA COLUMNA CERVICAL?
El efecto hipoalgésico que conseguimos con el tratamiento enfocado en la columna cervical para tratar este tipo de lesiones no es antagonizado por la naloxona (es un antagonista de los receptores opioides) y no muestra tolerancia, por lo que no es un sistema inhibidor opioide, la explicación a este alivio del dolor podría deberse a mecanismos inhibidores serotoninérgicos y noradrenérgicos descendentes, a través de proyecciones corticoespinales de la sustancia gris periacueductal (PAG)9.
Por supuesto, debemos recalcar la importancia del manejo multidisciplinar de la patología, el trabajo coordinado de todos los profesionales sanitarios debe ir en la misma línea en pos de la mejora del paciente.
En RP CLINIC ·Centro de Fisioterapia Avanzada·somos fisioterapeutas especialistas en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de patologías, cuéntanos tu caso, estaremos encantados de poder ayudarte en tu proceso de recuperación, no dudes en ponerte en contacto con nosotros.
Bibliografía
- Calixtre LB, Oliveira AB, de Sena Rosa, Lianna Ramalho, Armijo‐Olivo S, Visscher CM, Alburquerque‐Sendín F. Effectiveness of mobilisation of the upper cervical region and craniocervical flexor training on orofacial pain, mandibular function and headache in women with TMD. A randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2018.
- Kim K, Ha I, Lee YJ, Kim M, Shin B, Song M, et al. A clinical practice guideline for temporomandibular disorders in traditional Korean medicine: An evidence-based approach. European Journal of Integrative Medicine 2018;23:123-133.
- La Touche R, París-Alemany A, Mannheimer JS, Angulo-Díaz-Parreño S, Bishop MD, Lopéz-Valverde-Centeno A, et al. Does mobilization of the upper cervical spine affect pain sensitivity and autonomic nervous system function in patients with cervico-craniofacial pain?: A randomized-controlled trial. Clin J Pain 2013;29(3):205-215.
- Armijo-Olivo S, Pitance L, Singh V, Neto F, Thie N, Michelotti A. Effectiveness of manual therapy and therapeutic exercise for temporomandibular disorders: systematic review and meta-analysis. Phys Ther 2016;96(1):9-25.
- Armijo-Olivo S, Magee D. Cervical musculoskeletal impairments and temporomandibular disorders. J Oral Maxillofac Res 2013 Jan 1;3(4):e4.
- Calixtre L, Moreira R, Franchini G, Alburquerque‐Sendín F, Oliveira A. Manual therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised controlled trials. J Oral Rehabil 2015;42(11):847-861.
- Dickerson SM, Weaver JM, Boyson AN, Thacker JA, Junak AA, Ritzline PD, et al. The effectiveness of exercise therapy for temporomandibular dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2017;31(8):1039-1048.