Tendinopatía Rotuliana o rodilla del saltador

Autor: Ronald Jara

¿Qué es?

La tendinopatía rotuliana o patelar es una patología que se caracteriza por dolor en el polo inferior de la rótula, muy habitual en deportistas, sobre todo en aquellos que requieren de frecuentes y potentes demandas del aparato extensor de la rodilla (cuádriceps). Al igual que en otras tendinopatías, la carga resulta ser determinante en la aparición de esta condición.

Es frecuente en deportes como el baloncesto, voleibol, atletismo, tenis y fútbol, dónde se requieren cargas repetitivas de almacenamiento y liberación de energía (saltos, aterrizajes y cambios de dirección) del tendón rotuliano.

Es muy típico encontrar deportistas que entrenan con síntomas y dolor, lo que afecta claramente a su capacidad de rendimiento. Lo soportan porque a menudo el dolor se reduce tras el calentamiento, pero reaparece o incluso empeora tras el cese de actividad.

Epidemiología:

Los datos epidemiológicos indican que es más prevalente en atletas relativamente jóvenes (15-30 años) y más frecuente en hombres. Estudios indican que el 53% de los atletas con tendinopatía rotuliana se vieron obligados a retirarse del deporte (Kettunen et al, 2002) o que, más de un tercio de los atletas que se presentaron para recibir tratamiento para la tendinopatía rotuliana no pudieron regresar al deporte en 6 meses (J L Cook et al).

Diagnóstico y Valoración:

El diagnóstico se basa principalmente en la clínica del paciente (signos y síntomas), aunque podemos complementar la valoración con pruebas de imagen para realizar un diagnóstico diferencial, sin embargo, exámenes como la ecografía no han resultado determinantes en el diagnóstico de la TR, ya que las alteraciones en la imagen del tendón pueden también estar presentes en sujetos asintomáticos.

Con respecto a la clínica, además de encontrarnos con el dolor en el polo inferior de la rótula, podemos presenciar también dolor sentado, en cuclillas y/o escaleras, aunque estas singularidades también son características del dolor patelofemoral (DPF), por lo cual será importante el diagnóstico diferencial.

La TR ocurre instantáneamente con la carga y generalmente cesa casi inmediatamente (dolor On/off); rara vez, se experimenta en estado de reposo o en actividades de baja intensidad, incluso suele mejorar en ejercicios de calentamiento al ser una patología dependiente de la carga. Además, suele aparecer dolor en extensión de rodilla resistida en cadena cinética abierta.

Es importante también, valorar la irritabilidad del deportista mientras practica las distintas actividades; en dónde disponemos de la escala EVA del dolor, y el cuestionario VISA-P.

Valoración:

• Test de carga:
  • Squat monopodal: se recomienda hacerlo en una plataforma declinada de unos 200 sin implicar flexión de cadera. Se puede hacer deslizando sobre una pared.
  • Saltos y/o desaceleraciones: si no aparece dolor en el test anterior, deberemos buscar un test de carga más demandante.
• Dorsiflexión de tobillo: menor de 36,50 se relaciona con un
mayor riesgo de desarrollar TR (Backman, 2011).
• Estrategias de aterrizaje en saltos bipodales y unipodales: es habitual que pacientes con TR aterricen de forma más rígida, con mayor dominancia de rodilla. Lo que no sabemos es si son adaptaciones previas a la lesión (causa) o se producen como compensación por el dolor (consecuencia). También debemos observar el posicionamiento del tronco, pie y pelvis en dichos aterrizajes.
• Valoración del pie: movilidad dedo gordo y test de Windlass.
• Valoración de movilidad y fuerza de cadera: es posible que una limitación de rotación interna de cadera ( <40,70) y una fuerza en rotación externa reducida predispongan al deportista a sufrir TR (Mendoça et al, 2018).

Diagnóstico Diferencial:

En cuánto al diagnóstico diferencial, hay que tener en cuenta todas las entidades clínicas que se pueden dar en la cara anterior de la rodilla (Cummings et al, 2019):

Algunas de las patologías que debemos descartar son:

• Tendinopatía cuadricipital (asociada a flexión
profunda).
• Tendinopatía porción media (traumas
directos).
• Síndrome de dolor patelofemoral (dolor difuso, asociado a actividades de baja carga).
• Afectación de la grasa de Hoffa (extensiones repetidas en rango final).
• Articulación Tibiofemoral (hiperextensión).
• Plica sinovial (sensación de rotura).
• Lesiones de estrés o fracturas.
• Lesiones osteocondrales (derrames).
• Bursitis de la pata de Ganso.
• Dolor referido.
• Lesión meniscal.
• Bursa infrapatelar.

En el deportista más joven también deberíamos descartar:

• Osgood Schlatter.
• Síndrome de Sinding-Larsen-Johanson.

Tratamiento:

El tratamiento, al igual que en otras tendinopatías, se basará principalmente en el ejercicio terapéutico y la monitorización de cargas, esto complementado con terapia manual (no aislada) y educación sobre dolor.
Cook en 2018, recomendó una serie de pautas que NO deberíamos seguir para el tratamiento de las tendinopatías:

El ejercicio debería ser nuestra piedra angular del tratamiento, siendo el tipo de intervención con más evidencia científica. Debemos buscar la carga óptima para cada individuo teniendo en cuenta la naturaleza, velocidad y magnitud de fuerzas que apliquemos a la unión músculo/tendón/hueso para conseguir los objetivos deseados sin causar una exacerbación del estado patológico o dolor (Mascaro et al, 2018).

No existe un único y mejor tipo de ejercicio para el tendón, puesto que los diferentes estudios muestran resultados contradictorios. Parece que los diferentes tipos de ejercicios producen resultados clínicos similares a largo plazo (Maliaras, 2017); siendo el tiempo bajo tensión y la intensidad de la carga los factores clave para las adaptaciones del tendón y músculo.

Debemos identificar la carga en la que el paciente presenta un dolor excesivo/no tolerable, para a partir de ahí comenzar con una regresión y poder ir progresando paulatinamente. Hay que trabajar cerca del umbral de dolor tolerable para poder conseguir adaptaciones. Tanto la carga excesiva o por debajo de la necesaria generarán cambios desadaptativos en el tendón.

En una revisión sistemática reciente (Yin Lim y Hui Wong, 2018) se encontró que tanto ejercicios isométricos como los excéntricos como HSR (Heavy Slow Resistance) pueden mejorar el dolor y la función.

Teniendo en cuenta que no todos los ejercicios son válidos para todos los pacientes afectados por tendinopatías. Podríamos dividir el tratamiento en 4 etapas y una 5ª de mantenimiento tras la vuelta al deporte.

FASE 1: ISOMÉTRICOS

El trabajo isométrico puede ser útil en el manejo de la TR con el objetivo de reducir y controlar el dolor e iniciar la carga de la unidad músculo-tendinosa, especialmente cuando los ejercicios isotónicos no son tolerados.

Dentro de sus beneficios está la reducción en la inhibición de la corteza motora del cuádriceps.

La resistencia debe aumentarse tan rápido como sea tolerado y podemos comenzar de forma bilateral y progresar a unilateral.

Ejercicios de ejemplo: Extensión cuádriceps/Sentadilla Española/Sentadilla en pared.

Isométrico de cuádriceps de rango medio (300-600) de 45 segundos al 70% de la contracción voluntaria máxima. Dosis: 5 X 45″, 2 a 3 veces por día (2min descanso), de forma aislada durante 1-3 semanas (Rio et al, 2015).

También se ha visto (Pearson et al, 2018) como contracciones isométricas de corta duración (24 x 10″ con 20″ descanso) realizadas 5 veces a la semana durante 4 semanas obtenían los mismos niveles de analgesia que contracciones de mayor duración.

La contracción isométrica tiene efecto en los rangos de flexión específicos, es decir en el ángulo que se ha trabajado. Por lo que deberíamos variar ángulos.

En deportistas con mucho dolor que no puedan tolerar ejercicios en el lado afecto podemos utilizar entrenamiento contralateral (educación cruzada), técnicas de imaginería motora y combinar con focos externos (ej: metrónomo o biofeedback).

FASE 2: ISOTÓNICOS

Se recomienda iniciarse cuando se pueden realizar estos ejercicios con un dolor mínimo de 3/10. Importantes para restaurar la masa muscular y la fuerza a través de rangos funcionales de movimiento.

El ejercicio excéntrico ha sido la intervención más estudiada. Con múltiples propuestas como el protocolo de Alfredson. Con el paso del tiempo se han ido generando nuevas investigaciones y propuestas. El trabajo excéntrico puede tener grandes beneficios, pero también puede ser demasiado agresivo e irritante para algunos pacientes.

Los protocolos HSR (Heavy Slow Resistance) parecen ser los más útiles. Los estudios (Konsgaard et al, 2009 y Cumming et al, 2019) nos dicen comenzar con 3-4 series con 1-2 min de descanso de 15RM y progresar hasta 6 RM. En este tipo de trabajo se recomienda (al menos inicialmente) la parte excéntrica y concéntrica a una velocidad de entorno a 3 segundos (total: 6 s/repetición). HSR incluye prensas de piernas, sentadillas, zancadas y extensión de cuádriceps.

Al igual que en la fase 1, resulta interesante utilizar tanto ejercicios bilaterales como unilaterales. También se recomienda trabajar en días alternos, para que el tendón se recupere. Durante esta fase los ejercicios de la fase 1 pueden seguir siendo de utilidad tanto en días de descanso como forma de trabajo previo.

FASE 3: ALMACENAMIENTO Y LIBERACIÓN DE ENERGÍA

Es una fase necesaria para incrementar la tolerancia del tendón hacia esfuerzos más similares a los que demandará el deporte. La progresión en esta fase dependerá de las demandas del deporte. Algunos contenidos a trabajar en esta fase pueden ser aterrizajes, saltos, aceleración, desaceleración, cambios de dirección.

Introducir este tipo de ejercicios 1 vez cada 3 días inicialmente, debiendo progresar antes en volumen que intensidad.

Debemos tener en cuenta que el riesgo de irritabilidad en esta fase es mayor y por tanto cuantificar las cargas cobrará aún mayor relevancia. De hecho puede ocurrir que haya una exacerbación del dolor y tengamos que volver a ejercicios más sencillos o incluso a ejercicios de la fase 1 o 2.
Se deben cumplir ciertos criterios:

• Suficiente fuerza (4X8X 150% del peso corporal en prensa para saltadores).
• Buena tolerancia de carga con ejercicios iniciales de almacenamiento de energía.

Malliaras et al, 2015, propone alternar ejercicios y tipos de carga en función del día de la semana. Es decir, un uso de cargas ondulantes en las que se da tiempo al tendón a recuperarse adecuadamente. Esto dependerá evidentemente del deportista y del contexto en que nos encontremos (deportista profesional o deportista recreacional).

FASE 4: ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO

Una vez el deportista ha realizado una progresión completa de ejercicios de almacenamiento y liberación de energía (polimetría y mecánicas de movimiento) podemos aumentar la especificidad en el entrenamiento. Se reemplazarán progresivamente los ejercicios de la fase 3 hacia el retorno gradual al entrenamiento deportivo y eventualmente la competición.

Se recomienda (Malliaras et al, 2017) que inicialmente el deportista en proceso de recuperación de una tendinopatía no realice más de 3 entrenamientos de alta intensidad o competiciones que supongan ejercicios de almacenamiento y liberación de energía.

Idealmente se debería entrenar o competir cada 3 días pero esto dependerá de los síntomas y de las demandas del deportista. Por otro lado, mantendremos las etapas 1 y 2 (x2/Semana).

CONSIDERACIONES SOBRE LA RECUPERACIÓN

Se sabe que la recuperación de una tendinopatía rotuliana es un proceso largo (puede alcanzar 6 meses o más) y a veces frustrante tanto para deportista como para profesionales (fisioterapeutas, preparadores físicos y entrenadores).

Lo importante es elegir el tipo de ejercicio que el paciente pueda tolerar, modificando y progresando tanto en cargas como tipos de contracciones teniendo en cuenta la monitorización diaria y el objetivo del deportista.

Hay muchas dificultades en su recuperación y errores que puede ocurrir:

• Marcos de tiempo de rehabilitación poco realistas.
• Creencias y expectativas.
• No identificar la sensibilización central.
• Dependencia de TTOs pasivos.
• No abordar déficits musculares contribuyentes.
• No considerar la cadena cinética.
• Solo el 46% (6/13) de los atletas habían regresado al entrenamiento completo y estaban libres de dolor a los 12 meses. (Bar et el.).
• Función neuromuscular basal deficiente.
• Atrofia muscular.
• Irritabilidad del dolor.
• Intervenciones intratendinosas previas (p. Ej., Plasma rico en plaquetas u otras inyecciones).

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