Tendinitis. ¿Qué sabemos sobre la patología del tendón?

Autor: José Manuel Rubio Pablos

En nuestra práctica clínica diaria nos encontramos con multitud de personas que presentan patología tendinosa, el motivo por el cual escribimos esta entrada de blog es el de poder explicar a nuestros pacientes qué es un tendón, de qué está compuesto, qué lesiones se pueden generar en el mismo y lo más importante, por qué es necesario una planificación de ejercicio personalizada, es decir, el fin último de esta entrada es justificar nuestro tratamiento y fomentar la adherencia al mismo.

¿Qué es un tendón?

El tendón es una estructura que desempeña un papel fundamental en nuestro organismo, actúa como intermediario entre las fibras musculares y el hueso1.

Los tendones están formados por haces de colágeno de tipo I, elastina, sustancia fundamental y tenocitos (células conjuntivas especializadas).

La vascularización del tendón es pobre e independiente; la inervación es sensitiva y abundante y cumple una función indispensable en la regulación de la contracción muscular, en especial gracias a los mecanorreceptores de tipo III de Golgi1.

El metabolismo tendinoso es bajo, pero puede aumentar ante las exigencias mecánicas, es decir, con el ejercicio1.

¿Qué funciones tiene un tendón?

El tendón desempeña multitud de funciones en el organismo, entre las que podemos destacar la transmisión de fuerzas, propiocepción (a través de los órganos de Golgi informa de la tensión que se está generando en el vientre muscular), amortiguación de impactos y son puntos de almacenamiento de energía elástica, que luego la devuelven para generar movimiento1,2.

¿Qué efectos tiene la actividad física sobre el tendón?

Como ya todos sabemos, la práctica regular de actividad física tiene multitud de beneficios a nivel estructural, metabólico, hormonal… En concreto los efectos beneficiosos que podemos encontrar en el tendón son los siguientes 2,3:

Aumento de la síntesis de colágeno.
Aumento del número y tamaño de fibrillas.
Aumento del número de proteoglicanos.
Aumento de la resistencia a la tensión.
Aumento del grosor del tendón.
Aumento de la resistencia a la tensión en la éntesis (en la unión tendón-hueso).

¿Cómo se lesiona un tendón? Modelo del continuo

A lo largo de la historia se han realizado multitud de estudios sobre los procesos que suceden el tendón para que este genere patología, a día de hoy el modelo más reconocido por la comunidad científica es el “modelo del continuo” propuesto por la investigadora y fisioterapeuta australiana Jill Cook2.

En este modelo se propone que existe un continuo de patología tendinosa que tiene tres estadios: tendinopatía reactiva, deterioro del tendón (entendida como una cicatrización fallida) y tendinopatía degenerativa. Aunque se describen tres fases distintas, como indica el nombre del modelo, al tratarse de un continuo existe una continuidad entre las etapas2. Por lo tanto disminuir o aumentar la carga impulsará al tendón hacia delante o atrás a lo largo del continuo3.

¿Cómo podemos identificar cada fase?

Tendinopatía reactiva.Se propone que la tendinopatía reactiva es el resultado de una sobrecarga aguda sobre el tendón, normalmente por un aumento de la actividad física para la cual la persona no estaba entrenada (ejemplo: no estoy acostumbrado a andar y un día se nos ocurre a los amigos hacer el camino de Santiago…). También podemos observar este tipo de tendinopatía tras un golpe directo (como caernos de rodillas, impactando sobre el tendón rotuliano)2.La respuesta del tendón a este aumento repentino de la carga es generar una adaptación a corto plazo (entre horas y días), que engrosa el tendón, reduce el estrés y aumenta la rigidez2,3,4.
En la clínica solemos encontrar este tipo de lesiones en el tendón en personas jóvenes, deportistas, que aumentan drásticamente el número de repeticiones o de series de entrenamiento; tras haber sufrido un trauma directo sobre el tendón y también podemos encontrarlo en personas sedentarias o deportistas que han estado parados por lesión o enfermedad, que vuelven o comienzan la actividad.

Por lo tanto, el tratamiento irá encaminado a reducir en primera instancia la carga de trabajo sobre el tendón, para luego planificar un programa de ejercicio que aumente la tolerancia a la actividad que el paciente quiera desempeñar.
Deterioro del tendón o tendón desestructuradoEn esta etapa el tendón presenta un intento de reparación similar a la tendinopatía reactiva pero con mayor ruptura de la matriz extracelular, por lo que desarrolla un mayor engrosamiento, un aumento de la vascularización ambos observables ya con las pruebas de imagen (ecografía)2.La diferencia con respecto a la fase anterior es que el tendón inició los procesos de curación pero no se terminó de resolver la patología.
En la clínica podemos encontrar este tipo de lesión en cualquier franja de edad, es una fase más difícil de identificar, en la ecografía podemos ver algunos cambios estructurales muy localizados.

En esta fase la frecuencia y el periodo de tiempo durante el que se ha cargado el tendón son fundamentales para determinar la severidad y la evolución del caso. Por ejemplo, una persona mayor con tendones más rígidos puede presentar esta lesión con cargas relativamente bajas.

En esta etapa aún es posible cierta reversibilidad de la patología con el manejo de la carga y el ejercicio para estimular la estructura de la matriz extracelular.
Tendinopatía degenerativa.En la tendinopatía degenerativa ya se desarrolla muerte celular por traumatismo, apoptosis (muerte celular programada), o agotamiento de los tenocitos (las células del tendón).En esta etapa hay poca capacidad de revertir los cambios.
En la ecografía podemos apreciar grandes zonas hipoecoicas (oscuras) con grandes zonas de neovascularización.

En la clínica podemos evidenciar esta patología en personas mayores o en deportistas que han sobrecargado el tendón crónicamente (por trabajo o mala gestión de las cargas deportivas). A menudo este tipo de pacientes han sufrido dolores en el tendón patológico con anterioridad, en episodios repetidos, que se han resuelto, pero al modificar la carga sobre el tendón de nuevo vuelven a aparecer las molestias.

En la tendinopatía degenerativa, si se somete el tendón a mucha carga puede llegar a romperse.

¿Cuál es el tratamiento de una tendinopatía?

Si se ha comprendido todo lo explicado con anterioridad, es fácil comprender que es fundamental realizar una correcta exploración del paciente, de las causas intrínsecas (peso, edad, sexo, enfermedades previas…) y extrínsecas (biomecánica, calzado, deporte que practica, carga de entrenamiento, trabajo que desempeña…) para poder abordar la lesión de forma efectiva. Una vez analizado todo lo anterior e identificando en qué fase se encuentra el tendón afecto deberemos aumentar o disminuir la carga sobre el mismo, iniciar con ejercicios más o menos intensos dependiendo de la sintomatología y sobre todo de la severidad de los síntomas (tendremos pacientes que tendrán mucha sensibilidad y podrán tolerar ejercicios con muy poca carga y otros que nos permitan implementar ejercicios con mucha más carga de trabajo sobre el tendón).

¿Por qué es importante el modelo?

El objetivo de este modelo es ordenar lógicamente las opciones de tratamiento cuando se nos presenta un paciente con un dolor cuyo origen es un tendón.

Como hemos indicado anteriormente, aunque se presenten tres fases o etapas bien diferenciadas, estas pueden convivir, pudiendo aparecer un paciente con una tendinopatía degenerativa que ha sufrido un aumento repentino de la carga y, por lo tanto, presente también una tendinopatía reactiva en las zonas previamente sanas del mismo tendón2.

Los factores individuales considerados anteriormente (genes, edad, producción de citocinas circulantes y locales, sexo, biomecánica y composición corporal) pueden alterar la progresión hacia adelante o hacia atrás en el continuo y es probable que la mayoría también tenga un papel importante en la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, algunos atletas parecen completamente resistentes a la tendinopatía a pesar de las cargas elevadas y nunca se ha demostrado que progresen a una tendinopatía proliferativa. Por el contrario, otros atletas sufren roturas de tendones relativamente temprano en sus carreras, presumiblemente después de algún cambio degenerativo en el tendón2,4.

El manejo temprano de la carga en los deportista en riesgo puede mantenerlos en las primeras etapas de la patología del tendón y limitar la progresión a una fase más avanzada2.

Por supuesto, no debemos olvidar la importancia del manejo multidisciplinar de la patología, el trabajo fisioterapeuta-médico debe ir en la misma línea de trabajo en pos de la mejora del paciente.

En RP CLINIC ·Centro de Fisioterapia Avanzada· somos fisioterapeutas especialistas en el diagnóstico y tratamiento de este tipo de patologías, cuéntanos tu caso, estaremos encantados de poder ayudarte en tu proceso de recuperación, no dudes en ponerte en contacto con nosotros.

Bibliografía

1) Wavreille, G., & Fontaine, C. (2009). Tendón normal: anatomía y fisiología. EMC-Aparato locomotor, 42(1), 1-12.

2) Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

3) Cook, J. L., Khan, K. M., Kiss, Z. S., Coleman, B. D., & Griffiths, L. (2001). Asymptomatic hypoechoic regions on patellar tendon ultrasound: A 4‐year clinical and ultrasound followup of 46 tendons. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 11(6), 321-327.

4) Magnusson, S. P., Narici, M. V., Maganaris, C. N., & Kjaer, M. (2008). Human tendon behaviour and adaptation, in vivo. The Journal of physiology, 586(1), 71-81.